Terapia ormonale sostitutiva

La diminuzione del 10% del tasso di incidenza del tumore della mammella registrata negli Stati Uniti tra il 2002 e il 2003 si è mantenuta nel 2004.

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La notizia, presentata in un rapporto speciale del New England Journal of Medicine da Peter Ravdin e colleghi dell’Anderson Center di Houston, costituisce un ulteriore punto a favore dell’ipotesi secondo cui la riduzione dei casi di tumore al seno è da mettere in relazione con la caduta del consumo dei farmaci per la terapia ormonale sostitutiva (Tos); caduta determinata dalla diffusione dei risultati di studi che mostravano un aumento del rischio cardiovascolare e del tumore al seno tra le utilizzatrici di questi farmaci (WHI luglio 2002, e MWS agosto 2003).
Gli autori del rapporto hanno passato in rassegna anche una serie di spiegazioni alternative per questa notevole riduzione dei casi, ma pur non potendo escludere il concorso di altri fattori, propendono per un effetto diretto della Tos sulla malattia in fase preclinica.
Il dibattito fra gli addetti ai lavori ferve e non potrebbe essere altrimenti visto che da un lato c’è un regresso del cancro della mammella che non trova uguali nella storia di questo tumore e dall’altro c’è l’estrema cautela di clinici restii ad abbandonare una terapia propugnata fino a quel momento come una panacea per tutte le donne in menopausa, affiancata a un’industria farmaceutica ben intenzionata ad arginare un’emorragia del mercato che negli USA ha visto un crollo verticale delle vendite (20 milioni di prescrizioni in meno in pochi mesi, dice il NEJM riferendosi a uno dei farmaci per la Tos più diffusi in NordAmerica).
E in Italia cosa succede? Anche qui crollano i consumi della Tos e subito dopo diminuiscono i casi di tumore della mammella femminile? “E’ molto difficile rispondere a questa domanda” dice Eugenio Paci, segretario dell’AIRTUM (Associazione italiana dei registri tumori) “da noi il ricorso alla terapia ormonale sostitutiva è meno diffuso che negli Stati Uniti e nel Nord Europa; inoltre, occorre tener presente che negli stessi anni in cui si diffondeva la terapia sostitutiva venivano avviati in Italia i programmi di screening mammografico (attualmente più dei due terzi della popolazione femminile tra i 50 e i 69 anni risiedono in un’area coperta da uno screening organizzato, ndr) e ciò rende particolarmente complicato attribuire le modificazioni dei trend ai diversi fattori che possono averli determinati. Ciononostante se si guardano i dati di incidenza più recenti, nelle fasce di età interessate dall’uso della Tos si nota una lieve flessione (vd. grafico). Dopo anni di crescita, ciò potrebbe costituire un primo segnale di ritorno ai livelli di incidenza della fine degli anni novanta. Questi andamenti si spiegano principalmente con l’anticipazione diagnostica dovuta agli screening e la successiva stabilizzazione dell’incidenza, ma i risultati americani ci suggeriscono di valutare anche il ruolo giocato dalla Tos. Del resto – conclude Paci – un aumento del rischio di tumore mammario per le utilizzatrici era stato chiaramente dimostrato”. “Anche se in modo decisamente meno repentino” aggiunge Nereo Segnan, del CPO Piemonte, “una diminuzione dell’ordine di grandezza di quella registrata negli USA è stata rilevata anche dal registro tumori di Torino”. E anche qui sarà utile valutare l’effetto dello screening e di eventuali altri fattori. A questo scopo l’AIRTUM sta pensando di avviare un’indagine per ricostruire l’esposizione a Tos delle donne a cui è stato diagnosticato un tumore negli ultimi dieci anni. Una questione importante da un punto di vista sia scientifico sia preventivo, che potrebbe avere anche risvolti medico legali.
Altrettanto importante sarebbe conoscere il reale andamento dell’esposizione a Tos della popolazione femminile generale. L’Agenzia italiana del farmaco ha tutti i dati necessari per condurre un’indagine ad hoc. Nel frattempo sono state svolte alcune ricerche tramite questionari su popolazioni selezionate (quindi con risultati non generalizzabili): stando ai dati preliminari dello studio Fricam (Fattori di rischio del carcinoma della mammella), promosso dalla Lega Italiana lotta contro i tumori, il 24% delle donne afferenti al programma di screening mammografico della Asl Città di Milano nel periodo 2003-2005 «Ha preso o prende farmaci ormonali per alleviare i sintomi della menopausa». Secondo uno studio svolto dal Progetto menopausa Italia Study Group su 100.000 donne che si sono rivolte ai Centri per la menopausa presenti sul territorio nazionale, la prevalenza di uso della Tos era del 17.6% nel 1997-98 ed è scesa all’11.4% nel 2002-2003 (l’indagine verrà pubblicata a breve).
Se si passa dalle ricerche su popolazioni selezionate agli studi sulle prescrizioni condotti a livello locale (ma qui la disomogeneità delle analisi è ampia e in ogni caso i dati riguardano solo le prescrizioni che passano attraverso il SSN) la prevalenza di persone trattate è più bassa: per esempio, nella città di Milano si va dal 12,4% del 2003 all’8,2% del 2006 (vd.tabella). In uno studio sulla popolazione residente in 12 Ulss del Veneto la prevalenza d’uso dal 1998 al 2002 cresce fino a raggiungere il 7% e poi diminuisce passando al 6,2% nel 2003 al 5% nel 2004 (Dialogo sui farmaci 3/2006). Tra l’altro questo studio mostra che il 23% della popolazione in trattamento nel 2004, nonostante le indicazioni per un uso limitato nel tempo, stava assumendo la Tos da 7 anni. Quest’ultimo dato mette in luce un altro aspetto legato alle conoscenze accumulate sui rischi e benefici di questa terapia: il bisogno di adeguata informazione alle donne sottoposte al trattamento. Anche su questo versante in Italia qualcosa si muove: è nella sua fase iniziale l’organizzazione di una Consensus Conference sull’informazione alle donne a cura del Progetto Partecipasalute (Istituto Mario Negri, Centro Cochrane Italiano, Zadig) e del Sistema nazionale linee guida.
Maggiore conoscenza, diffusione adeguata delle informazioni, pratica clinica al passo con i risultati epidemiologici, queste in definitiva le necessità che emergono anche sul versante italiano di questa vicenda.

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