Capitolo 4

SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA

4.1 CARATTERISTICHE GENERALI
4.2 RACCOLTA DATI
4.3 ACCESSIBILITA’
4.4 ATTENDIBILITA’
4.5 CONSISTENZA
4.6 COMPLETEZZA, LIVELLO DI AGGIORNAMENTO E TEMPESTIVITA’
4.7 GRADO DI DETTAGLIO
4.8 ASSENZA DI DISTORSIONI NEI DATI
4.9 CARICAMENTO DATI
4.10 CODIFICA E TRANSCODIFICA
4.11 VALIDAZIONE DEI DATI
4.12 GESTIONE FLUSSI INCOMPLETI, RIGETTI E ANOMALIE
4.13 UTILIZZO DEI DATI

4.1 Caratteristiche generali

La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è stata istituita con il Decreto Ministeriale 28.12.1991, quale strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti pubblici e privati in tutto il territorio nazionale.

Il successivo decreto 26 luglio 1993 ne ha precisato analiticamente i contenuti e le modalità di trasmissione delle informazioni raccolte. Dal 1 gennaio 1995, la SDO ha sostituito la precedente rilevazione sui ricoveri attuata con il modello ISTAT/D10.

Le informazioni previste nella SDO sono state arricchite di ulteriori elementi informativi stabiliti con Decreto Ministeriale n. 380 del 27 ottobre 2000, tuttora vigente nel quale sono stati definiti i contenuti e le regole generali per la codifica delle informazioni di natura clinica (diagnosi, interventi chirurgici e procedure diagnostico-terapeutiche) precisando il sistema di codifica: dal 1° gennaio 2001 fino all’anno di attività 2005 la codifica delle informazioni cliniche delle diagnosi e delle procedure segue la classificazione ICD-9-CM, versione 1997; successivamente, per il triennio 2006 – 2008 è stata adottata la classificazione ICD-9-CM versione 2002; a partire dal primo gennaio 2009 è in vigore la versione 2007. (http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1491_allegato.pdf)

4.2 Raccolta dati

Le SDO sono compilate dai medici che hanno avuto in cura il paziente ricoverato; le informazioni raccolte e codificate sono trasmesse alle Regioni. Delle informazioni raccolte, un numero più ristretto e indispensabile alle attività di indirizzo e monitoraggio nazionale, viene trasmesso dalle Regioni al Ministero della salute.

La SDO è raccolta obbligatoriamente sia in caso di ricovero ordinario sia in caso di day hospital (DH), non si applica quindi all’attività ambulatoriale né alle strutture socio-assistenziali (salvo diverse disposizioni delle Regioni). Le informazioni raccolte descrivono sia aspetti clinici del ricovero (diagnosi e sintomi rilevanti, interventi chirurgici, procedure diagnostico-terapeutiche, impianto di protesi, modalità di dimissione) sia organizzativi (ad esempio: unità operativa di ammissione e di dimissione, trasferimenti interni, soggetto che sostiene i costi del ricovero).

4.3 Accessibilità

Molte regioni permettono l’interrogazione del flusso SDO su dati aggregati e tali sistemi permettono anche di effettuare analisi anche molto sofisticate. Ovviamente tali sistemi non permettono l’interrogazione dei record nominativi. L’accesso a basi dati nominative è possibile solo nell’ambito di attività regionali istituzionali o nell’ambito di progetti di ricerca ben definiti e comunque sempre nell’osservanza delle leggi regionali e delle norme imposte dall’autorità del Garante.

4.4 Attendibilità

Il flusso delle SDO - comprensive della mobilità passiva – è, allo stato attuale, la sorgente principale usata routinariamente per identificare casi di tumore o potenziali casi di tumore.

Considerando i controlli operati in fase di accettazione ospedaliera sulla parte anagrafica, mediante verifiche sincrone o asincrone sulle basi dati anagrafiche di riferimento regionali e nazionali, i controlli campionari e mirati delle codifiche di diagnosi e procedure da parte delle Direzioni Sanitarie Ospedaliere e delle ASL/Regioni, le dimissioni ospedaliere sono allo stato attuale il principale flusso sanitario su cui si basa l’attività di registrazione dei tumori anche a livello internazionale.

In considerazione della rilevanza di questo flusso, l’AIRTUM definisce che un Registro Tumori (RT) in fase di accreditamento deve disporre: 1) del flusso completo delle SDO - non solo delle dimissioni con diagnosi di tipo oncologico - e 2) a partire da non meno di 5 anni prima l’inizio della registrazione, al fine di contenere la quota di casi prevalenti. In mancanza di tali requisiti, un RT che effettua la prima tornata di registrazione e intende accreditarsi all’AIRTUM, dovrà chiaramente identificare e dichiarare la strategia che ha messo in atto per non includere casi prevalenti in incidenza e le modalità con cui riceve i dati da un ente terzo e i criteri di estrazione.

La necessità di accedere al flusso completo, non selezionato sulla base di codici di specificità oncologica, serve per evitare che eventuali errori nella codifica delle diagnosi di dimissione e delle procedure causino la perdita di informazioni, importanti per la corretta costruzione della storia di malattia e che devono essere ricercate a posteriori, sulla base di quanto segnalato da fonti informative contemporanee (es. Referto anatomo-patologico conseguente a procedure/interventi in corso del ricovero) o successive (es. Certificato di morte). La disponibilità di tutti i ricoveri serve anche a fini valutativi, ad esempio per costruire il percorso diagnostico-terapeutico e di follow-up del caso, per la definizione della comorbidità, per produrre stime del costo assistenziale, per verificare esiti non oncologici collegati al tumore e ai trattamenti effettuati, ecc.

4.5 Consistenza

Sulla base di quanto pubblicato dal Ministero della Salute, nel 2009 in Italia vi sono stati 7.585.269 dimessi per ricoveri acuti in regime ordinario e 3.184.227 in regime di DH. Ci sono stati anche 296.452 dimessi in riabilitazione in regime ordinario e 62.477 in DH, infine 110.384 dimessi da lungodegenza e 419.055 dimessi come neonati sani. (http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1491_allegato.pdf). Su 100 dimessi per ricoveri acuti, il 70.4% erano in regime ordinario (42.7% DRG medico e 27.7 chirurgico) e il 29.6% in DH (16.2% DRG medico e 13.4% chirurgico)

Risulta rilevante per il funzionamento del RT stimare quanti siano i ricoveri per causa oncologica attesi per anno. La Figura 4.1 mostra i dati pubblicati da ISTAT relativi all’analisi sull’intero flusso dei ricoveri ospedalieri per tumori : vengono mostrati i tassi di ospedalizzazione per tumore per 100.000 abitanti per ciascuna regione, mentre la mappa mostra un dettaglio a livello provinciale.

A livello regionale la variabilità è ridotta e a livello italiano si possono stimare circa 1300 ricoveri ordinari per tumore ogni 100.000 abitanti.

Figura 4.1 - Flusso dei ricoveri ospedalieri per tumori, dati ISTAT

4.6 Completezza, Livello di aggiornamento e Tempestività

Le SDO sono trasmesse dagli ospedali alla Regione entro il mese successivo a quello di competenza. La Regione sottopone il flusso ospedaliero ad una serie di controlli logico formali e invia all’ospedale eventuali errori riscontrati, chiedendone la verifica e la correzione da parte delle Direzioni Sanitarie. Per i DH, specialmente quelli oncologici, l’obbligo di chiusura è entro l’anno; quindi la prestazione effettuata per un paziente che si deve sottoporre ad un ciclo di chemioterapia necessita di più tempo per entrare nelle basi dati dei ricoveri consolidate e consultabili. Inoltre, a seguito dei controlli logico formali, l’assenza dei requisiti di qualità determina il mancato inserimento nell’archivio regionale del record relativo al ricovero errato. Il file contenente i singoli record scartati, per il mancato superamento dei controlli di 1° livello, viene fornito mensilmente alle singole Aziende sanitarie (pubbliche e private) che dovranno provvedere alla correzione e all’invio con i mesi successivi, secondo quanto previsto dalle circolari regionali.

I ricoveri extraregionali vengono trasmessi dalle varie regioni erogatrici e sottoposti anch’essi a controlli logico formali, che si concludono entro i primi 6 mesi dell’anno successivo. Pertanto, considerando la rilevanza che hanno i ricoveri extraregionali per i RT, il mese di giugno dell’anno successivo all’anno della dimissione diventa il limite minimo per garantire la completezza del flusso.

4.7 Grado di dettaglio

Dalla SDO sono escluse informazioni relative ai farmaci somministrati durante il ricovero o le reazioni avverse ad essi (oggetto di altri specifici flussi informativi). In ogni caso, le Regioni, oltre al contenuto informativo minimo ed essenziale, possono prevedere informazioni ulteriori di proprio interesse (ad esempio, la Regione Lombardia dal 2009 ha definito che nella sesta diagnosi vengano codificate le comorbidità presenti e che tale campo non venga utilizzato nella definizione del DRG).

4.8 Assenza di distorsioni nei dati

Le principali distorsioni che possono influenzare, anche pesantemente, l’attività di registrazione, proprio in considerazione della rilevanza che assume tale flusso, sono rappresentate dalle variazioni legate all’entrata in vigore di norme regionali o comportamentali che modificano la modalità con cui alcuni trattamenti vengono erogati. Alcuni esempi sono rappresentati dai trattamenti radio e chemioterapici, dalle procedure bioptiche e dagli interventi chirurgici a bassa complessità, che sono attualmente erogati quasi esclusivamente in regime ambulatoriale, mentre fino a pochi anni fa erano erogati in regime di ricovero ordinario e successivamente DH.

4.9 Caricamento dati

I RT devono includere tutto il flusso relativo agli anni coperti dalla registrazione e di almeno 5 anni precedenti e 6 mesi successivi (per escludere da un lato i casi prevalenti e per definire correttamente i casi a cavallo fra anni successivi), per tutti i soggetti residenti, inclusa la mobilità passiva e per tutte le cause (non solo quindi le cause oncologiche).

Le prestazioni ospedaliere sono erogate senza la validazione della corrispondenza fra residenza dichiarata ed effettiva; pertanto, la selezione effettuata sulla base della residenza indicata nella SDO può includere soggetti non residenti ed escludere dei residenti. La possibilità di accedere a un flusso SDO non selezionato per residenza e di procedere a questa selezione solo dopo la validazione anagrafica (descritta successivamente) protegge da questa possibile fonte di errore.

Il flusso quindi deve pervenire al RT o dalla Regione o dalla ASL di competenza, in quanto solo queste assicurano l’esaustività del flusso, specialmente per quanto attiene alla mobilità passiva.

L’inclusione di tutte le cause permette di valutare l’evoluzione e progressione della storia clinica del soggetto, a volte risolvendo potenziali dubbi e creando un potenziale follow-up clinico. Inoltre, l’inclusione di tutti i ricoveri permetterà al RT di sviluppare valutazioni di impatto, e di arricchire con una serie di covariate di tipo socio demografico (istruzione e professione) e con le comorbidità insistenti sul soggetto, per valutazioni di modificazione d’effetto. Ai fini della registrazione dei tumori, devono essere inclusi i record con almeno una diagnosi di interesse in almeno uno dei campi, quindi sia in diagnosi principale sia nelle diagnosi secondarie. Nella Tabella 4.1 e nella Tabella 4.2 sono riportati tutti i codici ICD-9-CM di interesse per un RT, suddivisi in due gruppi. Il primo (Tabella 4.1) include tutte le diagnosi specifiche che devono essere utilizzate da tutti i RT, e derivano da una revisione sistematica delle codifiche utilizzate attualmente per la selezione delle SDO. Il secondo gruppo (Tabella 4.2) include una serie di codifiche aspecifiche, ma che sulla base dell’esperienza maturata possono essere associate ad un ricovero neoplastico non definito più precisamente. L’uso dei codici secondari, considerata la loro bassa sensibilità, è particolarmente utile in alcune fasi dell’elaborazione dati, quali ad esempio il traceback dei DCI, permettendo di identificare una traccia della storia di malattia oncologica altrimenti mancante.

4.10 Codifica e transcodifica

Le SDO sono codificate a partire dal gennaio 2009 in ICD-9-CM versione 2007. A parte i linfomi e le leucemie, le SDO forniscono una codifica topografica e non morfologica; pertanto la transcodifica in ICD-O-3 e in ICD-10 è facilmente ottenibile dai software di conversione rilasciati dalla IARC. Per quanto riguarda invece linfomi e leucemie, la codifica che viene fornita è morfologica; spesso le SDO ospedaliera non consentono di identificare la presenza di linfomi extranodali e ancor meno la sede, in quanto il clinico tende ad inquadrare genericamente il quadro patologico a cui consegue un piano terapeutico. Anche per quanto riguarda tumori rari e sarcomi, il flusso presenta numerose limitazioni legate proprio alla codifica da parte del clinico; ciò induce ad essere molto cauti e rivedere quasi sistematicamente tali casistiche, specialmente da parte dei RT che adottano procedure automatiche di identificazione e codifica del caso,. Un ulteriore problema esistente è legato alla quarta cifra topografica, che spesso in tale flusso è aspecifica: il clinico che in fase di dimissione compila la SDO non percepisce l’importanza di identificare la sottosede, pertanto il più delle volte, per non fare ricorso ai manuali di codifica, tralascia tale informazione e utilizza un codice di sede non specificata. Su alcune sedi rilevanti in termini di impatto sanitario – mammella e colon-retto – tale problema deve essere risolto con una verifica puntuale di tutti i casi incidenti, assegnando la sottosede sulla base del referto di anatomia patologica e della procedura chirurgica effettuata.

4.11 Validazione dei dati

Le procedure di validazione del flusso devono essere suddivise tra validazione delle informazioni anagrafiche e validazione di diagnosi e procedure.

La validazione delle informazioni anagrafiche è prioritaria su qualsiasi attività di utilizzo del flusso. Il flusso delle SDO generalmente riporta codice fiscale, comune di residenza, comune di nascita e data di nascita. Questa serie di informazioni deve essere verificata esaustivamente utilizzando una anagrafica di riferimento, possibilmente regionale, perché gli errori presenti possono precludere l’eventuale integrazione automatica con le informazioni relative alla stessa persona, contenute negli altri archivi utilizzati dal RT.

La verifica deve essere necessariamente differenziata per i record contenenti una diagnosi oncologica, rispetto a tutti gli altri record; sui primi, l’identificazione sull’anagrafica di riferimento deve essere esaustiva. Alle procedure di record linkage deterministico, sui record non linkati devono seguire attività di verifica manuale partendo dalle chiavi di linkage disponibili, in modo da verificare eventuali errori nella generazione della chiave di linkage primaria. Per tutti i record non verificati sulla anagrafica di riferimento 1) con diagnosi principale oncologica e, 2) nel periodo di interesse per la definizione dell’incidenza, si deve procedere alla verifica di tutte le informazioni, sia anagrafiche sia di diagnosi, per evidenziare potenziali problemi di registrazione. La proporzione del flusso non linkato all’anagrafe di riferimento deve essere un indicatore dichiarato dal RT.

La validazione sulle diagnosi e procedure deve passare attraverso la verifica sulle tabelle contenenti i codici specifici, per ciascun anno di riferimento. Le variazioni di utilizzo dei sistemi di codifica ICD-9-CM corrispondono ad incrementi consistenti delle codifiche, specialmente per quanto riguarda le procedure, che possono corrispondere a variazioni, anche importanti su alcune sedi tumorali, della capacità di risoluzione dei casi.

Un problema è rappresentato dai record contenenti in diagnosi principale una codifica di sede metastatica. Essi devono essere verificati con attenzione poiché, se riportanti in diagnosi secondaria una sede tumorale specifica compatibile con la sede metastatica (specialmente se linfonodale), questa deve essere presa come topografia prevalente. Al contrario, i record riportanti solo diagnosi metastatiche devono essere transcodificati come 199 (sede sconosciuta) e, se unici, devono essere sottoposti a revisione su cartella clinica (per escludere casi prevalenti).

Il registratore dei tumori deve conoscere le regole di sistema e deve interpretare ogni variazione temporale nella frequenza, tipologia e sede dei ricoveri, al fine di evidenziare la creazione o chiusura di reparti o ospedali nel territorio, la presenza di ospedali extraregionali che diventano o hanno cessato di essere fonte di attrazione, la definizione di nuove procedure o di nuovi modelli organizzativi (ad esempio, la migrazione da ricovero ordinario a DH a regime ambulatoriale).

Verifica di concordanza fra SDO – Anatomia Patologica

I ricoveri con diagnosi ICD-9 140-208, che presentano tra le procedure-interventi uno dei codici indicati nell’Allegato 3 (relativi a biopsia/intervento chirurgico), devono risultare associati con il corrispondente referto anatomo-patologico. La mancanza del referto anatomo-patologico deve attivare una procedura di recupero dei referti mancanti, per il completamento dei casi veri positivi e per l’esclusione di quelli per cui il codice SDO risulta errato.

Indicatori di controllo

Alcuni indicatori di controllo, dettagliati in Appendice A4.1, debbono essere prodotti di routine da ciascun RT, preliminarmente all’accettazione del flussi SDO come definitivo per iniziare la produzione di un nuovo anno di incidenza.

1. N. totale di record con diagnosi principale di neoplasia per anno e per sede. 
2. Percentuale SDO con diagnosi principale di neoplasia sul numero totale SDO. 
3. Percentuale SDO con diagnosi principale di neoplasia con codice identificativo presente, univoco e valido. 
4. Percentuale SDO con diagnosi principale di neoplasia con data di nascita presente, univoca e valida. 
5. N. totale di record con diagnosi secondaria di neoplasia per anno e per ciascuna topografia. 
6. Rapporto tra le SDO oncologiche in ospedali extraregionali ed in ospedali regionali. 
7. Rapporto tra le SDO con diagnosi principale di neoplasia con DRG medici / DRG chirurgici per sede topografica. 
8. Rapporto tra ricoveri con diagnosi principale di neoplasia in regime ordinario e in DH, per sede topografica.  
9. Numero casi con SDO con diagnosi principale di neoplasia non linkate con altre fonti.

Indicatori di qualità

Allo stato attuale non esistono indicatori di qualità di registro basati sul flusso SDO.

L’Appendice A4.2 dettaglia quelli che potrebbero essere prodotti da ciascun RT, per l’accreditamento e in fase di trasmissione di ogni nuovo periodo di incidenza, ossia:

1. N. medio di ricoveri in regime ordinario per ogni caso incidente per sede tumorale. 
2. N. medio di accessi in DH per ogni caso incidente per sede tumorale. 
3. Proporzione SDO con anagrafica NON verificata sulla anagrafica di riferimento sottoposte a revisione manuale. 
4. Proporzione SDO (con diagnosi principale oncologica) con anagrafica NON verificata (dopo revisione manuale) sulla anagrafica di riferimento.

4.12 Gestione flussi incompleti, rigetti e anomalie

Alla fine dell’attività di verifica anche su cartella rimarrà una quota di casi non risolti, in quanto le informazioni raccolte non sono state sufficienti ad identificare il soggetto come residente nella regione su cui insiste il RT. Se anche la verifica presso il Ministero dell’Economia e delle Finanza (MEF) - che rappresenta l’unica anagrafe di riferimento nazionale corretta - non dovesse dare esito, tale flusso deve essere archiviato, dichiarata l’entità numerica e ad ogni nuova fase di aggiornamento utilizzato per verificare eventuali variazioni.

4.13 Utilizzo dei dati

Le SDO rappresentano una delle principali fonti informative per un RT.

Si usano per:

• Individuare possibili casi incidenti (quando il ricovero avviene per una causa / con una procedura) tramite i codici indicati nella Tabella 4.1. L’inclusione dei codici secondari (Tabella 4.2), sebbene possa portare all’identificazione di qualche caso altrimenti non noto, ha una bassa sensibilità ed è preferibile utilizzarlo per altri scopi. 
• Verificare incompletezze negli abbinamenti fra fonti: ad esempio, se in un ricovero vi è uno dei codici indicati nella Tabella 4.3 deve esistere presumibilmente un referto, se è indicato l’avvenuto decesso deve esistere il certificato di morte, ecc. Questo processo è bilaterale e serve, ad esempio, anche nel caso di referti anatomo-patologici relativi a interventi non ambulatoriali che non si abbinano con una SDO. 
• Raccogliere variabili relative a procedure diagnostiche e terapeutiche. 
• Creare delle storie di malattia (per definire percorsi clinici, costi, comorbidità, ecc). 
• Arricchire una informazione da altra fonte poco documentata: ad esempio, nel trace back dei DCI, se vi sono ricoveri con diagnosi incluse nell’Tabella 4.2 se ne può valutare la corrispondenza. 
• Definire lo stato in vita ‘deceduto’ per i deceduti durante il ricovero. 
• Attribuire lo stato in vita ‘vivo’ alla data di dimissione per i casi persi al follow-up.