5.1 CARATTERISTICHE GENERALI
5.2 RACCOLTA DATI
5.3 ACCESSIBILITA’
5.4 ATTENDIBILITA’, CONSISTENZA E VOLUMI
5.5 COMPLETEZZA, LIVELLO DI AGGIORNAMENTO E TEMPESTIVITA’
5.6 ASSENZA DI DISTORSIONI NEI DATI
5.7 CARICAMENTO DATI
5.8 CODIFICA E TRANSCODIFICA
5.9 INDICATORE DI QUALITA'
5.10 UTILIZZO DEI DATI
L’elenco delle “prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, ivi compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio, erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale, e le relative tariffe” sono state istituite dal Ministero della Sanità con il Decreto Ministeriale del 22 luglio 1996 recante “Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale e relative tariffe”. Dopo la pubblicazione del decreto in questione, le Regioni e Province autonome hanno manifestato atteggiamenti molto diversificati rispetto alle possibilità che il decreto offriva loro. Alcune si sono limitate alla adozione del decreto senza alcuna modifica, né sul versante delle prestazioni, né su quello delle tariffe, altre viceversa sono intervenute su tutte le possibilità che le previsioni del decreto offrivano (inserimento di nuove prestazioni, accorpamento di prestazioni, modifica nelle condizioni di derogabilità, variazione delle tariffe). Successivamente il DPCM 29.11.2001 identifica le prestazioni totalmente escluse dai livelli essenziali di assistenza (LEA) nonché le prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche.
L’assistenza specialistica ambulatoriale comprende le prestazioni previste dal Nomenclatore tariffario Regionale delle Prestazioni Specialistiche, erogabili ad assistiti non ricoverati, da parte di strutture del SSN o da strutture e professionisti accreditati con il SSN, presso gli ambulatori specialistici, intra ed extra ospedalieri, il domicilio del paziente, le strutture residenziali o semiresidenziali. Tutte le prestazioni del livello “assistenza specialistica ambulatoriale” devono potere essere singolarmente prescritte sui ricettari del SSN. In ogni ricetta possono essere prescritte fino ad un massimo di otto prestazioni della medesima branca, escludendo dal conteggio i prelievi che devono comunque essere riportati in ricetta; non possono essere prescritte, in un’unica ricetta, prestazioni afferenti a branche diverse.
5.2 RACCOLTA DATITutte le prestazioni di specialistica ambulatoriale, secondo un tracciato record definito a livello regionale e nazionale, sono inviate mensilmente da ciascun erogatore pubblico direttamente alla Direzione Regionale, gli erogatori privati accreditati inviano il flusso alla Azienda Sanitaria Locale (ASL) di competenza che opera come collettore e controllore preventivo dei dati e poi provvede a inviarli in Regione.
5.3 ACCESSIBILITA’Il flusso che in termini di record prodotti e di dimensione dei file, è di notevoli dimensioni è accessibile agli organismi deputati a livello di ASL, Regione e del Ministero della Salute alla effettuazione di una serie di controlli relativi al monitoraggio dell’entità delle prestazioni erogate e alla loro appropriatezza.
5.4 ATTENDIBILITA’, CONSISTENZA E VOLUMINel corso degli anni il flusso delle prestazioni in regime ambulatoriale ha avuto un incremento della qualità in termini di contenuto formale (correttezza del tracciato, presenza dei dati obbligatori, verifica degli identificativi anagrafici, congruenza tra i dati riportati) e di contenuto sostanziale (presenza di prestazioni riconducibili ad un DRG di ricovero, presenza di prestazioni incompatibili, presenza di prestazioni appartenenti a branche per cui la struttura non è accreditata). Inoltre, con lo sviluppo dei piani diagnostico teraputici (PDT) condivisi tra ASL e Medici di Medicina Generale (MMG) le verifiche in termini di appropriatezza dell’erogato costituiscono parte integrante delle verifiche operate da ASL e Regioni.
L’archivio delle prestazioni specialistiche, anche con le selezioni indicate in Tabella 5.1, è un archivio che ha dimensioni cospicue. In considerazione della mancanza di dati correnti relativi ai volumi di prestazioni ambulatoriali erogati a livello nazionale, vengono riportati - a titolo esemplificativo - i volumi erogati nel 2010 ai residenti di una ASL della Lombardia con una popolazione di circa 1 milione di abitanti. Le prescrizioni ambulatoriali totali erogate (quelle che vengono chiamate comunemente ricette rosse) è di circa 5 milioni. Considerando che ogni prescrizione (ricetta rossa) può contenere fino ad un massimo di 8 prestazioni, le prestazioni totali erogate sono circa 16 milioni di cui circa 55.000 di radioterapia e 60.000 di oncologia medica.
5.5 COMPLETEZZA, LIVELLO DI AGGIORNAMENTO E TEMPESTIVITA’I flussi rappresentano un debito informativo e hanno una cadenza di aggiornamento mensile e nel corso dei primi mesi dell’anno successivo possono considerarsi completi per quanto riguarda la rendicontazione delle prestazioni ambulatoriali erogate.
5.6 ASSENZA DI DISTORSIONI NEI DATINel corso degli ultimi anni le Regioni hanno progressivamente incentivato l’utilizzo dei regimi ambulatoriali al posto dei regimi di ricovero sia ordinario sia day hospital al fine di incrementare l’appropriatezza dell’erogazione di prestazioni. Basti pensare alla chemioterapia che attualmente, anche per i farmaci innovativi ad elevato costo, viene erogata in regime ambulatoriale. Forse sarebbe meglio parlare di rendicontazione più che di erogazione in quanto – ad esempio per la ‘migrazione’ da day hospital ad ambulatoriale – è previsto più che altro che la chemioterapia venga rendicontata sia come prestazione ambulatoriale sia come farmaco nel flusso File F (vedi capitolo sulla farmaceutica) e non una vera variazione organizzativa all’interno dei reparti di oncologia.
Pertanto la progressiva migrazione di prestazioni da un flusso sanitario all’altro, se non correttamente seguita, può portare a notevoli distorsioni nella interpretazione/analisi di fenomeni sanitari.
5.7 CARICAMENTO DATIAi fini della registrazione dei tumori i gruppi principali di prestazioni ambulatoriali afferenti alle seguenti branche specialistiche:
1.oncologia
2.radioterapia
3.chirurgia generale
5.gastroenterologia - chirurgia ed endoscopia digestiva
5.laboratorio analisi chimico cliniche e microbiologiche - anatomia e istologia patologica – genetica – immunoematologia
6.medicina nucleare radiologia diagnostica
sono di potenziale interesse e pertanto potrebbe essere utile provvedere ad una selezione dei codici specifici per branca. Abbiamo già accennato alla possibile variabilità che può esistere tra Regioni e Province autonome relativamente all’inserimento di prestazioni e alla loro codifica. Nella Tabella 5.2 sono indicati i codici di prestazioni di interesse oncologico introdotti dalla regione Lombardia, che possono non essere presenti in altre Regioni. L’indicazione è quella di considerare l’inquadramento generale relativo alla fonte informativa ma riferirlo alla specificità dell’area di attività del proprio Registro.
E’ necessario tener presente sia nel caso delle prestazioni specialistiche che di altri flussi informativi, che sono possibili regionalizzazioni dei codici, vale a titolo generale di esempio quelli relativi ai reparti e/o istituti eroganti, che devono essere verificate.
Tornando alla Tabella 5.1, i primi due gruppi possono essere utilizzati dai registri tumori in maniera selettiva per identificare potenziali perdite di casi legate a carenze di altri flussi informativi. Un soggetto sottoposto a cicli di chemioterapia o di radioterapia compatibili per tipologia e durata con una diagnosi oncologica senza alcuna informazione nel flusso dei ricoveri è meritevole di un approfondimento. È necessario ricordare che anche alcune patologie non tumorali possono essere sottoposte a cicli di radioterapia.
Tutti i gruppi considerati possono essere utilizzati per completare le informazioni relative a casi per i quali non è presente sufficiente evidenza (mediante il recupero di materiale cartaceo o informatizzato presso gli erogatori della prestazione, o tramite consultazione del referto ambulatoriale). In molte regioni il referto ambulatoriale informatizzato costituisce parte integrante del fascicolo sanitario elettronico e può essere consultato in forma elettronica. L’accesso ad esempio a tutti i referti delle risonanze magnetiche / TAC può essere dirimente nel caso di una nuova registrazione di un caso di registro.
5.8 CODIFICA E TRANSCODIFICALe prestazioni ambulatoriali sono classificate utilizzando una estensione della Classificazione Internazionale delle Malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche: ICD-9-CM (International Classification of Diseases – 9th revision – Clinical Modification) con codici addizionali (5° cifra) in parte a fonte Ministero della salute e in parte specifici per le singole Regioni. Il flusso relativo alle prestazioni ambulatoriali non presenta la codifica del sospetto diagnostico per il quale è stata fatta la prestazione. In alcune regioni italiane, comunque, viene considerata la presenza sulla ricetta rossa di un sospetto diagnostico in chiaro uno degli indicatori di appropriatezza necessari.
5.9 INDICATORE DI QUALITA'Proporzione di casi con prescrizioni in regime ambulatoriale o in regime DH [DRG 410J] di farmaci chemioterapici da rendicontare in File F non identificati in file F (Appendice A5).
5.10 UTILIZZO DEI DATIL’archivio delle prestazioni specialistiche ha due utilizzi per la registrazione:
1.identificazione di casi di neoplasia non segnalati da altre fonti
2.caratterizzazione del percorso di cura dei pazienti oncologici