Capitolo 7

ESENZIONI TICKET

7.1 CARATTERISTICHE GENERALI
7.2 ACCESSIBILITA'
7.3 CONSISTENZA
7.4 STRUTTURA, COMPLETEZZA E ATTENDIBILITA’
7.5 GESTIONE DATI
7.6 UTILIZZO DEI DATI
7.7 INDICATORI DI QUALITA'

7.1 CARATTERISTICHE GENERALI

L’ esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e dei farmaci è strutturata in tre gruppi principali:

1. esenzione per malattie croniche ed invalidanti; 
2. esenzione per invalidità; 
3. esenzione per reddito.

1- Esenzione per patologie croniche

Le malattie croniche e invalidanti che danno diritto all'esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie correlate sono individuate dal D.M. n. 329/1999, successivamente modificato dal D.M. 296/2001 e dal regolamento delle malattie rare (D.M. 279/2001).

L'esenzione viene richiesta all'Azienda Sanitaria Locale (ASL) di residenza, per il tramite del Distretto Sanitario di appartenenza, presentando un certificato medico che attesti la presenza di una o più malattie incluse nel citato D.M. n.329 e successive modifiche; il certificato deve essere rilasciato da un presidio ospedaliero o ambulatoriale pubblico.

Sono validi ai fini del riconoscimento dell'esenzione anche la copia della cartella clinica rilasciata da una struttura ospedaliera pubblica, o privata accreditata, e le certificazioni rilasciate da Istituzioni sanitarie pubbliche di Paesi appartenenti all'Unione europea.

L'ASL rilascia un attestato che riporta la malattia per cui viene rilasciata l’esenzione, il relativo codice identificativo e le prestazioni fruibili per quella specifica esenzione.

In questa categoria di esenzione rientrano i “soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori a comportamento incerto”; il codice identificativo della patologia oncologica è 048, unico per qualsiasi neoplasia. I pazienti che rientrano in tale categoria sono esentati dalla partecipazione al costo delle “sole prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti”. Le esenzioni dal pagamento del ticket sui medicinali sono regolate da norme regionali.

L’esenzione per patologia oncologica non è permanente, bensì temporanea; la periodicità è determinata dalla Azienda Sanitaria che la rilascia. Generalmente per la prima richiesta successiva alla diagnosi, l’esenzione viene rilasciata per un periodo quinquennale; per richieste successive, e fino al persistere della malattia, l’esenzione viene rilasciata per un periodo triennale o annuale.

2 - Esenzione per invalidità

Il D.M. 1° febbraio 1991- art. 6 – identifica le categorie di invalidità che hanno diritto all’esenzione; lo stato ed il grado di invalidità sono accertate dalle competenti Commissioni mediche della ASL di residenza dell’assistito, organizzate a livello di Distretto Sanitario. A differenza della esenzione per patologia, per la quale è sufficiente un certificato medico attestante la patologia, nel caso dell’invalidità è l’accertamento della stessa da parte della Commissione medica, la condizione necessaria per il rilascio dell’attestato di esenzione. I codici di esenzione sono:

C01 – invalidità al 100%;
C02 – Invalidità al 100% con accompagnamento;
C03 – Invalidità superiore a 2/3 ma inferiore al 100%.

Per tali categorie il riconoscimento della invalidità garantisce “il diritto all’esenzione per tutte le prestazioni di diagnostica strumentale, di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche”. I decreti di invalidità definiscono anche la reversibilità o meno della invalidità, e la conseguente perdita o permanenza del diritto di esenzione; anche per queste categorie l’esenzione dal ticket sui farmaci viene regolata da norme regionali.

3 - Esenzione per reddito

Alcune condizioni personali e sociali, associate a determinate situazioni reddituali danno diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo sulle prestazioni di specialistica ambulatoriale, di diagnostica strumentale e di laboratorio; tali condizioni sono identificate dal codice E, che identifica la categoria, seguito da un codice numerico che identifica la particolare situazione socio-economica; anche per queste categorie l’esenzione dal ticket sui farmaci viene regolata da norme regionali. L’esenzione ha durata annuale ed è vincolata alla ripresentazione di specifica documentazione attestante lo stato socio-economico.

7.2 ACCESSIBILITA’

All’interno delle ASL, le concessioni delle esenzioni ticket vengono rilasciate dai Distretti Sanitari dove si provvede alla registrazione dei dati di riferimento delle stesse (anagrafica dell’utente, tipo di codice, data di inizio e di scadenza dell’esenzione); i dati sono raccolti in un unico data set centralizzato preso la ASL di riferimento. L’accesso al data set è generalmente presso il Servizio Flussi Informativi della ASL, il quale fornisce il report relativo alle esenzioni rilasciate nel periodo richiesto, senza definire se trattasi di nuova esenzione o di rinnovo; la documentazione clinica , invece, che ha determinato la concessione, è tenuta presso i Distretti Sanitari di appartenenza. Ambedue le fonti sono correntemente accessibili con cadenza periodica senza eccessive difficoltà. In alcune Regioni, le ASL alimentano un flusso regionale, quindi l’accesso al data set è presso i competenti uffici regionali e segue le stesse norme previste per l’accesso agli altri flussi informativi.

Nella normativa nazionale sono contenute le sole norme che regolano la concessione dell’esenzione ed i benefici che da essa derivano; non è prevista alcuna indicazione sull’organizzazione e struttura degli archivi e sulla loro tenuta. Ciò determina una estrema variabilità sul territorio nazionale della struttura e gestione degli archivi stessi. La consultazione, inoltre, della documentazione cartacea presso i Distretti Sanitari richiede un notevole impegno di personale, tenuto conto anche della estrema variabilità organizzativa di tali archivi:

• archiviazione per ordine alfabetico (nello stesso faldone è archiviata documentazione riferita ad anni diversi); 
• archiviazione per ordine cronologico (uno stesso paziente è riportato più volte in faldoni diversi); 
• archiviazione per categorie di esenzione e, all’interno di queste, per ordine alfabetico o cronologico.

Di conseguenza, è opportuno che i Registri Tumori (RT) che utilizzano tale flusso abbiano una iniziale chiara conoscenza della sua intera organizzazione, sul proprio territorio di riferimento.

7.3 CONSISTENZA

Il flusso delle esenzioni ticket, considerando tutte e tre le categorie di esenzione, è di notevole consistenza, raggiungendo circa il 40% degli assistiti; ciò si traduce in un volume di circa 400.000 records annui per 1.000.000 di abitanti. Inoltre, va considerato che oltre il 95% dei pazienti con neoplasia ha un codice di esenzione ticket. Ciò premesso, va precisato che la valutazione è essenzialmente mirata non tanto a valutare la consistenza del flusso in sé, ma a definire la quota di casi per i quali é necessaria la consultazione degli archivi cartacei. La consistenza di tale quota dipende da alcuni fattori:

• qualità ed accessibilità degli altri flussi informativi nell’area del RT ( anatomie patologiche, archivi nominali regionali relativi ai File F e alle Prestazioni ambulatoriali); 
• entità della migrazione extra aziendale, extraprovinciale o extraregionale; 
• numerosità dei casi gestiti presso strutture private non accreditate; 
• entità del numero di anziani affetti da neoplasia ma esclusi, a causa dell’età, da successivi percorsi diagnostico-terapeutici.

Essendo tali caratteristiche distribuite in modo non omogeneo sul territorio nazionale, il loro insieme può determinare un diverso volume di attività per aree geografiche, e può tradursi al Sud, nella consultazione di materiale cartaceo relativo anche al 40% dei casi di incidenza annua.

L’entità del lavoro occorrente per la consultazione è quantizzabile mediamente in circa 60 giorni lavorativi/anno/uomo per un bacino di Registrazione di circa 1.000.000 di abitanti; tale tempo è ulteriormente dipendente dalla dislocazione, organizzazione e tenuta degli archivi da consultare.

7.4 STRUTTURA , COMPLETEZZA E ATTENDIBILITA’

Nella valutazione ed utilizzo del flusso informativo è opportuno tenere presente che esso si articola su due livelli:

1. flusso informatizzato relativo alla registrazione degli utenti con esenzione (anagrafica, distretto di appartenenza, medico di base, tipo di esenzione e relativo codice, data di inizio e scadenza dell’esenzione); 
2. archivio cartaceo in cui viene custodita la documentazione clinica prodotta a supporto della esenzione.

Chiaramente è solo sul primo livello che è possibile esprimere delle valutazioni di completezza ed attendibilità del flusso, essendo l’archiviazione della documentazione clinica totalmente discrezionale sia per tipologia che per qualità. Data la notevole mole di lavoro necessaria alla consultazione degli archivi cartacei, diventa rilevante una corretta gestione del livello informatizzato, al fine di identificare con cura i fascicoli da consultare. E’ necessario considerare, inoltre, che le esenzioni ticket sono caratterizzate da alcuni elementi:

1. non esiste una correlazione cronologica definita tra la data di incidenza del cancro e la data di rilascio dell’esenzione, essendo estremamente variabile, temporalmente, il percorso per il riconoscimento della esenzione; 
2. non è possibile distinguere, dai report forniti, le concessioni rilasciate per la prima volta da quelle rilasciate per rinnovo; 
3. è frequente che un paziente che rientri in categorie di esenzioni diverse venga registrato ed archiviato più volte (comunemente per patologia cronica invalidante, codice 048, e per invalidità, codici C01 o C02) ed abbia più fascicoli cartacei di riferimento; ciò perché i diversi tipi di esenzione prevedono percorsi diversi, gestiti da personale e commissioni differenti e non sempre sono tra loro collegati.

Dal punto di vista della tempestività, l’aggiornamento del flusso avviene, di norma, in tempo reale, per cui al momento del rilascio all’utente del codice di esenzione viene contestualmente aggiornato l’archivio con tutte le informazioni relative al caso.

7.5 GESTIONE DATI

Alla luce di quanto descritto, appare opportuno che si strutturi, presso il RT, un unico archivio delle esenzioni, su cui convogliare i report periodici. La gestione del flusso informativo è un processo per passi successivi, partendo dalla prima fase di controllo di qualità a quella finale, di identificazione dei casi per i quali é opportuno consultare l’archivio cartaceo. La prima fase è rappresentata dal linkage del flusso con l’anagrafe di riferimento del RT, finalizzato alla identificazione dei casi residenti. Una successiva verifica effettuata sull’intero archivio, che progressivamente viene aggiornato, permetterà di eliminare sia i casi archiviati con medesimo codice ma in tempi diversi ( prima concessione o rinnovo), che i casi duplicati perché rilasciati allo stesso paziente con codici riferiti a categorie di esenzione diverse.

L’ulteriore fase di trattamento, finalizzata alla individuazione dei casi su cui attivare la consultazione degli archivi cartacei, potrà avvenire:

• per i casi di esenzione con codice 048 attraverso:
  • linkage dei casi con l’elenco delle SDO dello stesso anno di riferimento per individuare i soggetti esenti per neoplasia ma che non hanno prodotto una SDO ( vedi sopra); vanno consultati i fascicoli di tutti gli esenti cui non corrisponde una SDO; 
  • linkage dei casi con l’archivio del RT; vanno consultati fascicoli di tutti i casi con esenzione ma registrati come casi “ senza verifica microscopica”; 
• per i casi di esenzione con codice C01 – C02
  Data la notevole numerosità di tali esenzioni e l’estrema eterogeneità delle patologie che possono determinare una invalidità, dal punto di vista operativo potrebbe essere opportuno effettuare:
  • un primo linkage dei casi aventi l’esenzione per invalidità con le SDO oncologiche relative all’anno di riferimento; tale incrocio è finalizzato ad identificare gli invali civili con patologia oncologica; 
  • soltanto i casi con un ricovero per patologia oncologica andrebbero cercati nell’archivio del RT; vanno consultati fascicoli di tutti i casi registrati come casi “ senza verifica microscopica”.

L’opportunità di tale preselezione è motivata dal fatto che la patologia oncologica è presente in meno del 20% del totale delle esenzioni per invalidità civile.

7.6 UTILIZZO DEI DATI

Il flusso informativo prodotto dagli archivi delle esenzioni ticket è da ritenersi un flusso accessorio, ma che può rappresentare una fonte di rilevante opportunità, specialmente per i RT collocati in aree caratterizzate da criticità dei flussi informativi correnti.

L’utilizzo dei dati può essere finalizzato a due obiettivi:

1. identificazione di casi a fronte dei quali non viene generata una SDO; è possibile che ciò si determini per tre diversi motivi:
   • il percorso diagnostico-terapeutico non prevede ricoveri ospedalieri ma solo una gestione ambulatoriale della patologia neoplastica; 
   • tale percorso avviene presso strutture private non accreditate i cui ricoveri non confluiscono nel flusso regionale delle SDO; 
   • pazienti anziani non suscettibili di trattamento e perciò non ricoverati. 
   È opportuno considerare che la gestione unicamente ambulatoriale, o presso strutture private non accreditate, di patologie oncologiche potrebbe aumentare in futuro, per cui il ricorso all’esenzione ticket potrebbe rivelarsi di notevole utilità, specialmente in quelle aree dove non sono disponibili, o non sono accessibili, files nominali regionali relativi alle prestazioni ambulatoriali e alle erogazioni farmacologiche; 
2. recupero di documentazione clinica (referti di Anatomia patologica, relazioni cliniche), non altrimenti recuperabile, ma indispensabile alla definizione dei casi di incidenza già registrati. Questa seconda finalità è di fondamentale importanza per i RT caratterizzati da una notevole migrazione extraprovinciale e, ancor più, extraregionale.

Appare opportuno, trattando dell’utilizzo del flusso informativo, fornire alcune indicazioni:

• pur essendo tale flusso “secondario”, il suo utilizzo è fortemente consigliabile in aree geografiche che presentano particolari criticità degli altri flussi informativi regionali correnti; 
• il solo inserimento di un paziente nel file delle esenzioni per patologia oncologica non è sufficiente a definire un caso di incidenza oncologica, anche se associato ad una SDO oncologica; solo il recupero di adeguata documentazione clinica a supporto e una attenta valutazione della stessa, può determinare la definizione di un caso di incidenza.

7.7 INDICATORE DI QUALITA'

N. soggetti titolari di esenzione ticket per patologia oncologica nel periodo / N. di soggetti con SDO oncologiche nel periodo (Appendice A7).